张兰凤医生的科普号

膳食中钙的摄入量，与肠钙的吸收还有一定关系。在一定范围内，随着膳食中钙摄入量的增加，肠道钙离子的吸收率也相应增加。当摄入钙超过600-700mg后肠钙吸收增加的速度就非常缓慢甚至逐渐降低了。第二是维生素D。它是帮助钙吸收的最重要的因素，就像“鱼儿离不开水，瓜儿离不开秧”，缺乏维生素D，钙的吸收就由“开四轮汽车变成两条腿的步行军”，缓慢而且少量。第三，肠道内的酸碱度。含钙的盐，尤其是磷酸盐既碳酸盐易溶于酸性溶液中，难溶于碱性溶液中，钙盐经酸溶解后分离出钙离子，才能被肠道吸收，否则就不能被吸收。钙在十二指肠吸收的最多。所以凡能够增加肠内酸度的因素就有利于钙的吸收。老年人，萎缩性胃炎病人、胃部分切除手术的病人，因胃酸分泌减少，钙的吸收也减少。第四食物的成分，食物中的一些特殊成分能够影响钙的吸收。乳糖、胆盐及某些氨基酸，如赖氨酸、精氨酸、色氨酸、亮氨酸及组氨酸等都能促进钙盐的吸收。动物的乳汁中含有丰富的乳糖及赖氨酸，因此，所含的钙容易被吸收。食物中的植酸盐（在谷类中较多）、碱性磷酸盐、纤维素等可与钙形成不能溶解的化合物，而减少了钙的吸收。膳食中过多的脂肪也因其含有的脂肪酸能够与钙形成不溶性的钙皂，也降低了钙的吸收。酒、浓茶、咖啡等也会降低钙的吸收。有吃咸爱好的人摄入过多的钠盐，在肾脏滤过时，纳能与钙的重吸收相竞争，使钙的重吸收减少，尿钙排出增多。第五膳食中磷的比例。膳食中磷与钙的比例也会影响钙的吸收。当比例是1:1-2：1时，即钙的含量稍高于磷时，对钙的吸收最有利。第六是与年龄、性别、内分泌功能有关。体内的激素如甲状旁腺激素、降钙素、雌激素、甲状腺激素等分泌正常与否都会对钙的吸收产生明显的作用。

人类随着年龄的变化而不断变化的骨代谢特点，大致分以下几个时期：骨量增长期：从出生到20岁，平均每天增加骨钙量130-1660mg，年增长在2%左右。骨量缓慢增长期：20到30岁，每年平均增长率0.5-1%骨量相对稳定期：平均30-40岁左右。骨量最高峰骨量丢失期：女性40-49岁，男性40-65岁，此期骨量开始缓慢丢失，女性年丢失率0.4-0.6%，男性年丢失0.3-0.5%骨量快速丢失期：女性在49-65岁，此时女性绝经，卵巢功能减退，雌激素减少，骨量年丢失率可以达到1.5-2.5%，显著负钙平衡骨量缓慢丢失期：65岁以上，钙量缓慢丢失，身体继续保持负钙平衡，持续丢失钙质。因此，从出生到死亡，人的一生都在进行着骨的重建和钙的矿化，因此，时时刻刻保证膳食充足的钙质是非常重要的，人类终身都不能缺钙。

所谓骨吸收是指骨钙溶出的过程。其最终目标是进行骨骼的更新换代，称为骨骼重建，骨骼重建的速度在儿童期最快，重建比例也较高，到了成人阶段就逐渐减慢，30岁时达到最慢，这以后骨骼重建的速度又开始加快，但是这种加快是被动的，是由于饮食中钙摄入量不足，人体为保证在体内存留充足的钙质而进行的补充性反应，是负钙平衡的表现。

钙和磷一起通过骨矿化和骨吸收两人同时进行的生理过程，构成了坚固的骨骼，支撑着沉重的人体。所谓骨矿化是指钙、磷等无机盐沉积在骨组织中的过程。如果把骨骼比成摩天大厦，钙、磷盐就像砖块，一点一点地堆砌，慢慢就建成了坚硬的骨骼。一个完整的骨骼是由骨胶原、无定形机质和无机盐构成，在里面还有骨细胞、成骨细胞和破骨细胞，形成一块儿完整的骨之后，外面还要包一层薄薄的骨膜。钙、磷形成的无机盐占据骨重的65%-70%。其中钙、磷固体占据95%，其中钙与磷的比值为1:0.67，人体的骨中只有65%的钙参与交换，其余都形成系杆状的相互平行堆砌的矿物盐结晶，这些结晶埋于有机质中就形成了骨骼。当血钙较高时，血液中钙磷含量（毫克/分升）的乘积大于40时，体液中的钙磷就可以与骨的有机质先形成交体磷酸盐，再沉积为骨盐。骨的这种矿化取决于两个条件，一是钙必须达到饱和浓度才能形成盐而发生沉淀；二是纤维蛋白能够提供一定的能量使机体可以从不饱和溶液中提取钙磷。

问题1.为什么天天吃钙片还不管用？常常有人在门诊说，我天天吃钙片，怎么还骨质疏松呢？针对这个问题，我们要了解一下骨质疏松的常识。骨质疏松是骨的密度和骨的质量下降，骨的微结构破坏，骨的脆性增加，骨质疏松容易发生骨折。打个比喻，人体的骨架好比房子的承重结构，随着年龄的增长，人的骨质逐渐疏松了，房子也一样，随着房龄的增长，房子也越来越老了，房子的承重结构也逐渐变得比以前脆弱，碰上刮风下雨天，则老房子容易坍塌。人体也一样，碰上受外力太重，容易骨折。但修房子，不能只靠钢筋、水泥、砖头，还需要人把这些材料有序的组织在一起，需要策划者，需要搬运工，需要水泥将，还需要瓦匠，各种技术人员的配合才能把房子修好。骨质疏松也一样，只给补充原材料不行，还需要有原材料的运输工，原材料的粘合剂，原材料的剖光工，等等一系列的工匠，还需要工匠指挥部，来指挥工匠有序的工作。所以所光补钙不行，还需要把钙运送需要的地方，还需要把钙粘合起来，还需要把粘合起来的弄光滑。因此，天天吃钙片只是一个方面，其他方面不配合也不行的。问题2.天天吃钙片不管用，补了也没用，还不如不吃，行吗？也不行，不补，原材料就更缺乏了，所以不行。问题3.那除了补钙还要吃什么才行？补钙的同时，还需要服用促进钙吸收的药物，维生素D，维生素D能促进小肠对钙的吸收。严重的，还需要服抑制骨破坏的药物，如双磷酸盐类药物，如常用的有阿伦磷酸钠，每周服一次，空腹服，服后饮水500ml水，不能卧位。还有更严重的，需服用促进新骨形成的药物。本文系张兰凤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

等到老了再重视，已经晚了。我在老年科10余年，看尽了老年人的各种痛苦，其中包括骨质疏松带来的痛苦！1.等到出现跌倒后骨折出现，为时已晚，骨折后卧床的痛苦，多种不便都来了……2.等到全身疼痛时，彻夜难眠，为时已晚，悔恨当初不懂，悔恨当初没有人告知！3.等到全身已经有3种以上疾病时，已经顾不上吃药了，药太多，不知道该吃哪个了！4.等到老了，胃口差了，再治疗时，吸收也不好了。面对一把一把的药物，望药而却，心情复杂！而且病人反应，天天吃钙片也不管用了。所以，一定不要等到老了，一定不要等到老了再说！骨质疏松一定要及早重视，及早补充，谁都逃不脱衰老的步伐，但行动起来，让有质量的生活更多一些，还是能做到的。做生活的主人，做自己的主人，而不是做生活的奴隶！

摘要：本文对名老中医周文泉临床治疗湿浊病进行总结，从湿困肌表、湿滞肌肉经络、湿侵上焦、湿阻中焦、湿注下焦、湿蒙清窍等方面分别进行论述，上焦宣肺祛湿、中焦健脾化湿、下焦淡渗利湿、表湿透表化湿，头窍湿祛风胜湿、经络湿搜风通络祛湿等方法，并举案一一分析，病案中根据每个患者的特点，病程长短，湿邪伤阳、伤阴者之别，气血呆滞与否，给以合理的加减，体现出名老中医周文泉治疗湿浊的辨治经验。关键词：湿浊，临床辨证，应用跟师学习以来，见到老师对临床各种疾病的诊治，其思路条理、分明，把复杂的疾病简单化，有重点、有次序的分为几个治疗过程，辨证论治，把握重点，疗效显著。从中发现老师所用祛湿法在治疗中占有相当比例。湿邪为病极为多见，临床表现也多样化。因湿性粘腻重浊，从阴则化浊，从阳则伤津。与热相合，火热炎上，易循三焦而传，依六经而变，脏腑、经络、四肢、髓窍无处不达。湿热日久易伤阴，变为痰热而上蒙清窍。与寒相合，寒湿内侵，易留滞经络、骨节、肌肉，而为寒湿痹，寒湿伤阳，进而变生他症。因此，临床湿邪为病，变化多端，表现各异。现将周老师临床辨治湿邪的方法总结如下：1.湿困肌表湿邪困阻，阻于肌表，则会影响营卫的正常运行，营卫失和则可出现多汗。《内经》：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”【1】“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末” 【2】。“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开阖者也，卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密。”【3】湿邪弥漫，使营卫循环不畅，营卫失和，腠理开，津液漏，表现为出汗。患者主要表现为出汗多，就诊时以多汗为主诉，同时可伴有湿邪致病的其他症状，如口苦、口干，纳食差或食后腹胀，大便粘腻不爽，小便滞涩不畅，舌苔厚腻，脉濡滑等。具体伴随症状以个体不同，可有不同的表现。病案：多汗症。张某，男，76岁，出汗，燥热，口干，胃胀，纳食可，小便可，眠可，心慌、多梦，乏力。大便粘腻。舌胖大，边有齿痕，质暗，苔白腻，脉滑。辨证为湿浊困阻。治以祛湿止汗健脾。处方：白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴12滑石30枳壳12陈皮12霍佩各12甘松12柏子仁15大腹皮12合欢皮30生龙牡各30浮小麦30二诊：出汗大减，燥热也轻，偶大便粘，晚8时腹胀，无口干、无心慌，纳食可，夜眠可，舌红苔微黄腻。脉细。为湿邪未尽。处方：上方去滑石、甘松、柏子仁，加法半夏10茯苓15。本案病人，就诊时的主要表现为出汗，同时兼有胃胀，乏力，大便粘腻，心慌、多梦的症状，结合舌象舌苔白腻，辨证为湿浊困阻。湿浊阻于肌表，营卫失和而出汗，湿浊困脾，脾失健运，而出现胃胀，大便粘腻。因此，处方以三仁汤加减，其中三仁汤宣上、畅中、渗下，使湿浊从三焦而化，加藿香、佩兰、合欢皮芳香化浊，增加化湿之功，加陈皮、枳壳、大腹皮健脾助脾之运化，加甘松、柏子仁为养心安神，加生龙牡、浮小麦即可养心又可敛汗。二诊时，患者汗出的症状大减，口干、心慌、梦多症状已无，唯腹胀、便粘仍有残留。从症状推断，湿邪大势已去，因此，二诊处方由首诊方去滑石、甘松、柏子仁，加法半夏10茯苓15以加强健脾化痰。湿邪一去，营卫运行便畅而无阻，因此，汗出明显好转。2.湿滞肌肉经络湿邪感人有时不为人知，不若风寒、风热之邪，感人则不适，这也是湿邪的特点之一。一旦湿邪感人，粘腻不除，则由表及里，易留滞肌肉、经络、甚至四肢关节。若湿浊留滞肌肉、经络，则表现为肌肉酸楚，筋骨疼痛，屈伸不利，肢体肿胀。同时伴有全身乏力，沉重，行走双腿如灌铅，浑身不爽，或伴纳食差，大便粘腻，或大便干燥，小便费力等症状。若湿邪进一步侵犯关节，则表现为四肢关节疼痛，化热则红肿热痛，便为难治。病案：身重、肢体肿胀、骨节疼痛王某，女，61岁，右侧颈部上臂不适，指关节胀痛，下肢胀，发硬，足痛，买菜回来就不能上楼了，浑身乏力，口苦、口干，纳食可，大便干，夜寐差，舌苔边白，中心黄腻，质紫暗，脉沉细。辨证为湿浊阻络，治以化湿通络。处方：白豆蔻12薏苡仁12苦杏仁12厚朴12 川怀牛膝12鸡血藤15络石藤15生地12熟地12桃仁12红花10 当归12火麻仁15升麻12肉苁蓉20二诊：仍右侧颈部上臂不适，指关节胀痛，下肢胀，口苦，大便干，纳食可，夜寐差，浑身乏力，舌苔、脉象无变化。仍为风湿痹阻经络。继续治以祛风除湿通络。处方：藿香12佩兰12茯苓30茯苓皮30白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12川怀牛膝15地龙12秦艽12香附12细辛3鸡血藤15络石藤15伸筋草15防风12三诊：现右侧颈部上臂不适好转，手瘦一点了，肿胀好转，唯晨起发胀，足也不太疼，眼发干、发痒，耳朵有时痒，口干不明显，口不苦，纳食可，大便干，小便多，出汗多。夜寐不好，舌苔厚腻。治以化湿养阴通便。处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12滑石30生地12熟地12桃仁12红花10升麻12火麻仁15肉苁蓉20大腹皮12柴胡15黄芩12四诊：腿肿减轻，手指关节疼痛减轻，眼干减轻，纳食可，大便有好转，夜寐一般，口干，口渴，口不苦，舌暗苔白略厚，治以祛风化湿通络活血利水。霍佩各12杏仁12薏苡仁12白蔻仁12厚朴12防风12川怀牛膝各12地龙12秦艽12香附12当归12川芎15防己12木瓜12桃仁12本案患者主要表现为四肢肿胀疼痛，并伴有浑身乏力，口干、便干。诊断为湿浊阻络，为湿邪留滞肌肉、筋骨、关节，表现为关节疼痛、肌肉不适，筋骨不利，而肢体关节肿胀，为湿邪留滞，水液代谢失常，留滞四肢。而口干、便干正是水津输布失常，津不上乘、肠道失于濡养的表现。结合舌脉，舌苔厚腻，脉沉细，辨证为湿浊阻络证。因此，处方以三仁汤加通幽汤加川怀牛膝、鸡血藤、络石藤，以化湿通络同时养阴通便治疗。但从二诊的症状变化看，效果不明显。处方仍以三仁汤加减，而去首诊方之通幽汤，加藿香、佩兰、茯苓、茯苓皮、地龙秦艽、香附、细辛、伸筋草、防风，从芳香化湿、健脾利水化湿、祛风化湿、搜风化湿多方面进行，旨在全力祛湿通络。三诊，患者效果显现，肢体肿胀疼痛减轻，但出现眼发干、发痒，耳朵有时痒，小便多，出汗多，仍大便干。此为化湿伤阴的表现。因此，处方以三仁汤加通幽汤加大腹皮、柴胡、黄芩，化湿同时养阴理气通便，并加柴胡、黄芩，有小柴胡之意，和解少阳之枢机不利，清热散邪，使邪从半表半里而出。四诊：四肢关节症状仍在减轻，眼干减轻，大便有好转，口干，口渴，口不苦，舌暗苔白略厚。到此时，患者湿邪仍在，但已去除十之六七，治疗上仍需要祛湿，霍佩三仁汤加防风、防己、木瓜、川怀牛膝、地龙、秦艽、香附、当归、川芎、桃仁，实有身痛逐瘀汤的意思，祛风化湿、淡渗利湿、搜风通络、活血养血通络集于一身，但药力较二诊为缓和。3.上焦湿热证湿热之邪侵犯肺卫，属上焦湿热证。湿与热合邪伤人，如油和面，难以去除。单清热则湿不退，单祛湿则热不退。湿热侵犯肺卫，肺失宣降，卫表不固，湿热郁肺。表现为咳嗽，发热，汗出，汗出热略减，继之又发热，身热不扬，症状缠绵，日久气虚，纳差，乏力，短气，有痰，或白或黄，小便赤，大便或溏或干。舌苔厚腻，脉数。病案：长期发热不退祝某，女，64岁，发热伴咳嗽2月余，在多家医院就诊并住院治疗，行所有相关的检查，无明确诊断，多种抗菌素静脉点滴无效，每天2－3次在38.2度以上，不服药可汗出体温下降，咳嗽，痰白粘，口干、口渴，口不苦，纳食少，二便正常，夜寐可，乏力、气短，舌苔微黄腻，有齿痕，质淡暗。辨证为湿浊蕴肺。治以清热化湿，活血解毒。处方：甘露消毒丹化裁。白蔻仁12藿香12佩兰12黄芩12滑石30柴胡15川贝母12射干12枳壳12芦根30桃仁12草果12荆芥穗12连翘15鱼腥草30二诊：体温峰值下降，在37.5度波动，精神明显较首诊时好转，仍咳嗽，阵发性，口干，纳食中等，胃中不适，二便可，口稍苦，舌苔白腻，质暗。为湿热未尽。治以清热化湿，宣肺化痰。处方：三仁汤加味。白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴10滑石30寒水石30陈皮12炒白术12浙贝母12桔梗12知母12鱼腥草30桑叶12淡豆豉12紫苑15本案患者，主要表现为咳嗽，身热，并有身热汗出热退，但隔几小时再热之特点，且病程在2个月余。具有湿邪犯人之特点。患者以发热为主，伴咳嗽，口干、口渴、乏力症状，纳食虽少，但尚可，二便正常，因此，湿热之邪仍在上焦气分，应专以清上焦之湿热为主，方选甘露消毒丹加减，以白蔻仁、藿香、佩兰、草果、滑石化湿，黄芩、连翘、射干清热，柴胡、荆芥穗疏风散邪，枳壳理气，芦根养肺阴，桃仁活血消庸，止咳降气，川贝母、鱼腥草清热化痰。二诊，患者体温较前下降，精神好转，仍咳嗽，口稍苦，胃中不适，说明湿热未尽，以三仁汤宣上、畅中、渗下，通除体内之湿热，浙贝母知母、鱼腥草清肺化痰，桑叶、淡豆豉、桔梗开宣上焦肺气，紫苑润肺止咳。佐以陈皮、炒白术健脾化痰。4.中焦湿热证脾胃居中焦，脾喜燥恶湿，但脾易生湿，湿邪易犯脾。临床常见到口疮反复发作的患者，有一部分是脾虚有湿热者。脾主运化水谷精微，为胃行其津液，上输于口。若脾气和，则口能知五味也。若素有脾虚，湿邪内生，蕴而成热，热毒上熏口腔而成溃疡。湿热蕴脾，则表现为口苦、口干，口中异味，纳食尚可，小便黄，大便或溏或干。舌苔厚腻，脉滑数。病案：口疮反复发作洪某，女，56岁，反复出现口腔溃疡，口苦，大便干，小便可，纳食时好时差，眠差。舌苔黄腻，质红，脉细。辨证为湿热蕴脾兼有胃火。治以清热除湿，解毒安神。处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12藿香12生石膏30知母12黄连6连翘15柴胡15僵蚕12玄参12板蓝根15酸枣仁20柏子仁15二诊：口腔溃疡发作次数明显减少，纳食尚可，易上火，大便日2次，早晚各一次，小便正常，夜寐佳。舌苔薄黄微腻，质略红，脉细。为脾虚湿热未尽。处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12连翘15酸枣仁20柏子仁15远志12柴胡15僵蚕12玄参12知母12炒白术12陈皮12本案患者以口腔溃疡反复发作为主要表现，伴口苦，大便干，纳食时好时差，眠差。舌苔黄腻，质红，脉细。从患者口腔溃疡、口苦、纳食时好时差，舌苔黄腻辨证为湿热内蕴。大便干为胃热，脾虚胃热，湿热内蕴，湿热之气上蒸则出现口腔溃疡。处方以三仁汤加藿香化湿，生石膏、知母、黄连清胃热，连翘、玄参、板蓝根清热解毒，柴胡、僵蚕借其上升之性散热，酸枣仁、柏子仁安神。二诊时患者口腔溃疡发作次数明显减少，易上火，大便日2次，辨证为脾虚湿热未尽。首诊处方去生石膏、黄连、板蓝根之寒凉，加炒白术、陈皮健脾，加远志化痰散结，清心安神。5.湿邪下注证：湿在中焦，合热邪，其热可上蒸于口，其湿也可注于下焦，湿邪下注，影响带脉，则白带异常，影响女子胞脉、任脉，则月经不畅，腹痛，影响膀胱气化，则表现为尿频、尿少、尿不畅，同时伴有纳食差，大便溏，头晕、头痛等症状。病案：月经不畅，腹痛，尿频 徐某，女，37岁，月经不畅，腹痛，白带多病程7年余，睡前汗出，热燥，手心热，头顶痛，失眠，口干、鼻干，牙龈出血，口腔不适，口腔粘膜脱落，尿频，短，怕冷，腰酸。大便不成形，便不尽，每日3－4次，舌红，苔黄厚腻，脉细。慢性盆腔炎多年，多方诊治不愈。辨证为湿邪内蕴，阴阳失和。治以调和阴阳，化湿。处方： 柴胡15黄芩12半夏10炙甘草10太子参30大枣10枚 生龙牡30浮小麦30白蔻仁12薏苡仁12杏仁12枣仁20柏子仁15远志12夜交藤30二诊：药后大便好转，变黄，成形，怕冷，足凉，月经期间腹凉，量少，月经不畅，睡眠稍有缓解，口干，舌燥，鼻干，口腔粘膜脱落，饭后手心发热不消化，双耳周围疼痛，舌尖红，舌苔厚腻。为湿浊中阻，上热下寒。治以清热祛湿，健脾通窍。处方：白蔻仁15薏苡仁12杏仁12厚朴12滑石30白花蛇舌草15知母12生地12辛夷12葛根12山药12陈皮12柴胡15狗脊15合欢皮30三诊：大便好转，不稀了，腹胀肠鸣，眠差，手心热，出汗，口干，纳食好转，腹凉，口腔粘膜脱落。舌苔厚腻，但较前变薄，质暗。治以化湿清热，养阴活血通经。处方：白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴12北沙参15麦冬12生地12当归12枸杞子15丹参30鸡血藤15柴胡15小茴香10元胡15酸枣仁15本案患者病程长，症状复杂，湿邪内犯，在中困脾，则纳差，腹泻，蕴热，上蒸则口干、鼻干，下注则腹痛，白带多，日久影响气机，则营卫失和，阴阳失调，寒热错杂，表现症状多而且乱。首诊以调和阴阳，祛湿清热兼以安神，处方予柴胡加龙骨牡蛎汤和甘麦大枣汤合三仁汤化裁，用药后症状有改善。二诊继以化湿，以三仁汤加健脾养阴之品，患者纳食好转，大便好转。三诊以三仁汤合加味一贯煎治疗，化湿的同时，养阴清热，理气活血温经，上治口腔之疾，下治腹凉、腹痛。湿邪日久，则宜缓治，患者仍在治疗中。6.湿阻清窍证“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。” 【4】湿邪重浊，易损于脾，脾受损则不能上行春夏之令，清阳受阻，清窍失养，而以头晕，喜睡，周身失养而疲倦为主要表现。湿热日久易伤阴，进而化为痰湿而上蒙清窍。出现健忘，头晕，甚至幻觉，在老年患者中表现并非罕见。病案1：头晕、喜睡、疲倦常某，男，55岁，头重，昏沉，耳鸣，喜睡，有时流涎，疲乏，腰酸无力，口干，左足跟痛，纳食一般，口中异味，二便正常。高血压，糖尿病，体胖，舌质红苔薄白，脉滑。辨证为水湿内蕴。治法：祛风胜湿处方：川芎12羌活12白芷10蔓荆子12藁本12茯苓皮块30法半夏12天麻12炒白术12白豆蔻12薏苡仁12杏仁12陈皮12合欢皮30二诊：头发闷较前好转，疲乏感减轻，口渴，偶口苦，纳食明显减少，二便正常，夜寐可，不怕冷。舌淡红苔薄白，脉弦滑。治以祛风化湿活血理气。处方：当归12生地12桃仁12红花10枳壳12赤芍15白蔻仁12薏苡仁12杏仁12白芷12细辛3藁本12蔓荆子12合欢皮30三诊：头晕、昏沉症状消失，易犯困，口干口渴减轻，大便干，小便可，眠可，纳食少些。舌白苔薄腻，脉弦滑。继续治以健脾化湿。处方：白蔻仁12薏苡仁12杏仁12厚朴12茯苓30白术12泽泻15生地12熟地12桃仁12红花10麻仁15陈皮12合欢皮30本案患者主要以头晕、昏沉、喜睡、疲乏为主要表现，伴口干、流涎、口中异味、体胖。辨证为湿浊中阻。为湿邪阻碍阳气之升发与滋养，因此，处方以羌活胜湿汤合半夏白术天麻汤、三仁汤加减，用羌活胜湿汤以祛风之药既可升阳，又可祛湿，半夏白术天麻汤健脾化痰祛风除湿，三仁汤从三焦化湿。二诊，症状好转，但未消除。湿邪致病，久则气血呆滞，因此，除湿并用活血理气之法，处方以三仁汤合桃红四物加减。三诊时患者效果又有进一步的改善，头晕、昏沉症状消失，口干口渴减轻，但易犯困，大便干，纳食少些。处方以三仁汤、泽泻汤、通幽汤加减，健脾化湿利水养阴通便。病案2：健忘加重，并伴幻觉、猜疑杨某，女，77岁，记忆力、计算力、言语能力减退，走丢一次，近期健忘明显加重，出现幻觉，猜疑，发脾气，纳食差，口干，大便正常，小便可，有时睡眠差，舌苔白微腻，脉细。50多岁时出现高血压、心脏病，脑梗塞6年多，乳腺癌术后，左眼黄斑病变，基本失明。不宁腿综合征，服西药可控制。辨证湿浊阻窍。治以祛湿通窍。处方：白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12砂仁10陈皮12鸡内金12石斛12炒白术12党参30茯神15合欢皮30丹参30石菖蒲12二诊：纳食明显好转，幻觉减轻，仍疑心，心情平静时言语可，着急时言语不利，口干，二便可，眠可，腿疼，舌暗苔白腻略减轻。治以化湿开窍通络。处方：霍佩12白豆蔻12薏苡仁12杏仁12厚朴12茯苓15竹茹12枳实10柏子仁15黄连6连翘15菖蒲12鹿角霜12灵芝12三诊：患者诉服药2周，1周后食欲好，2周后幻觉无，现食欲稍减，胯骨稍疼，口干、口渴还有，口不苦，二便正常。睡眠可，心情好，不发脾气了，足、小腿发凉。舌淡红，苔白，舌根稍腻。继治以化湿通窍。处方：藿香12佩兰12薏苡仁12白豆蔻12厚朴12香附12郁金12生地12黄连6连翘15石菖蒲12鹿角霜15灵芝10陈皮12合欢皮30本案患者主要表现为健忘加重，幻觉，猜疑，纳差，舌苔白微腻，脉细。辨证为湿浊阻窍证，首诊三仁汤加健脾益气活血开窍之品，二诊时效果已经显现，纳食好转，幻觉也有减轻，二诊以霍佩三仁汤合黄连温胆汤加减，更有化痰湿开窍之专攻，因此，三诊时幻觉也消失，不再发脾气，效果明显。小结：湿邪为病，临床表现多端，但无论哪种临床症状，一定符合湿邪的特点。临床需要灵活辨证。治疗方面，治湿也有多种，但临床大抵分为上焦湿邪、中焦湿邪、下焦湿邪、表湿、经络肌肉湿、清窍湿，更利于治疗。上焦宣肺祛湿、中焦健脾化湿、下焦淡渗利湿、表湿透表化湿，头窍湿祛风胜湿、经络湿搜风通络祛湿等，注意病程长短，湿邪伤阳、伤阴者之别，气血呆滞与否，给以合理的加减。参考文献：【1】程士德主编.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1995:58.【2】程士德主编.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1995:63.【3】程士德主编.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1995:66.【4】程士德主编.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1995:54.